被保险人：
政府投保的重疾险，却被保险公司拒赔
原告刘某视力残疾，持有残疾证。2018年11月，杭州市富阳区残联为全区残疾人向A保险公司投保了团体医疗保险和团体重大疾病保险,保险期间为一年，生效日为2018年12月1日。其中重大疾病保险的保障金额为20000元，保险责任为：被保险人在合同生效三十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指重大疾病（无论一种或多种），则A保险公司按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金，保险合同对该被保险人的保险责任终止，重大疾病包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）等。
2019年4月，原告刘某因身体不适前往医院住院治疗，病历自述患有血尿蛋白尿20年，经诊断，刘某被确诊为尿毒症。同年7月，刘某以患重大疾病为由向A保险公司提交保险金给付申请。A保险公司审核后，以刘某患血尿蛋白尿20年为由，对刘某的索赔申请不予受理。
刘某多次找A保险公司协商未果后，诉至富阳法院，要求A保险公司支付重大疾病保险金20000元。
保险公司：
投保人未履行如实告知义务，有权拒赔
审理过程中，A保险公司答辩称，投保人富阳区残联在填写团体保险投保单时，在参加投保的被保险人是否患有恶性肿瘤、心脏病、慢性肾脏疾病等18种疾病中勾选“否”，同时在声明中明确，所填投保单各项及告知事项均属事实并绝无欺瞒。原告刘某在就诊时自述患血尿蛋白尿20年，但在投保时未告知该事项，严重影响保险公司承保。且血尿蛋白尿与尿毒症的发生存在因果关系，根据保险法第16条的相关规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任。因此，A保险公司认为自己无须承担保险责任，请求法院依法驳回原告刘某的诉讼请求。
法院：
保险公司未依法行使合同解除权的，依旧要给付保险金
法院经审理后认为，富阳区残联为包括原告刘某在内的残疾人在被告A保险公司处投保医疗保险和重大疾病保险，经被告A保险公司同意承保，保险合同成立并生效。即便刘某所患的血尿蛋白尿等同于慢性肾脏病，投保人确未履行如实告知义务，但A保险公司在2019年7月刘某提交保险金给付申请时知晓该事实后，未在法律规定的30日内行使合同解除权，而以投保人未履行如实告知义务为由拒绝支付保险金，根据保险法司法解释的规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在《保险法》第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。据此，对被告A公司的答辩意见，法院不予采信。
根据原告刘某提供的医疗诊断证明书，刘某被诊断为慢性肾脏病5期，结合重大疾病险保险责任的约定，刘某的病情属于保险合同约定的应赔付疾病。最终，法院判决A保险公司支付刘某重大疾病保险金20000元。
宣判后，A保险公司未上诉并及时向刘某支付了保险金。
法官提醒：
随着人们生活水平的提升，保险日益成为不可或缺的生活方式之一，重疾险、意外险、理财险……险种五花八门，但不论投保何种保险产品，投保人在投保时一定要履行如实告知义务，否则因为未履行该义务，导致合同被解除，则得不偿失。对于保险公司而言，一方面在投保时要向投保人进行重点询问和告知责任，另一方面如果因投保人未履行如实告知义务，不仅仅是简单的提出拒赔，而应根据法律规定及时行使合同解除权，保障自己的合法权益。
法条链接
《中华人民共和国保险法》第十六条
订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行欠款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条
保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。 |
